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不同检查手段在癫痫起源灶定位中的价值

时间:2012年09月19日信息来源:本站原创 点击:

对致痫灶的定位,是外科治疗顽固性癫痫的前提。若不能确定致痫灶,就谈不上手术治疗的准确目的,也不会有预期的疗效。由于近年来新的诊断技术的飞跃发展,特别是无创伤性的脑功能性检查手段在临床上的应用,有效地提高了对致痫灶的诊断能力。但目前尚无一种单一的检查方法可以提供决定性的定位信息,理想的检查手段应该是低风险性和高敏感性、高特异性。需要通过多种检查手段并结合临床进行综合分析后(由不同学科的医师在双盲的前提下分别得出结论)确定致痫灶的位置和范围,同时还要评价该区域的损害是否会引起不可接受的神经功能障碍。多数检查相当安全或有很小的危险性,但有些检查具有一定的风险,因此在选择的顺序上应首先选择安全度高的方法,当然,针对部分患者,也应考虑到经济承受能力的问题。

根据检查手段的风险不同,可简单分为创伤性检查和非创伤性检查,近年来的发展趋势正逐渐由非创伤性检查替代创伤性检查。某一种检查手段往往只能反映癫痫发作起源的某一侧面,综合起来包括发作的临床资料,电生理检查,脑功能检查,解剖结构检查(表1)。几种常见的方法介绍如下:

表1 致痫灶定位方法

分类

常用方法

临床资料

解剖结构

电生理检查

脑功能检查

发作先兆,发作描述,体征

头颅X线,CT,MRI

常规EEG,动态EEG,录像EEG,64导或128导EEG,颅内EEG

SPECT,PET,MRS,MEG,MSI

 

(1)癫痫发作的临床资料

大多数患者在不发作时与常人无异,而医生又很难亲眼看到患者发作时的状态,因此仔细询问病史是极其重要的。特别是病人发作前有无先兆和意识未丧失时的表现,这些内容往往可以直接提供癫痫起源灶的信息,对于发作开始即意识丧失的患者,应询问第一观察者的详细、客观地描述(要排除带有主观判断性的描述)

(2)脑电图(electroencephalography, EEG)

癫痫是由于大脑兴奋性过高的神经元过量放电而引起的阵发性大脑功能紊乱,发作间期,EEG均可出现特异的癫痫发作波。头皮EEG是诊断癫痫最基本,最重要的检查方法,也是定位诊断必不可少的手段,致痫灶的特征性脑电异常为棘波,尖波等,其波幅最高和呈镜像波形处为致痫灶中心,可阵发出观。一般异常发放时可伴有临床发作表现,也可不伴有临床发作表现,棘波呈局限性或不对称性有定位意义,尤其在患者有发作先兆或无意识丧失的部分性发作中。部分病人在发作间期EEG表现可以为正常,而且发作间期EEG棘波也有10%~20%的假定位率。为了发现更多的脑电异常以定侧、定位,可采用诱导发作的方法,常用的有:①过度换气;②闪光刺激;③睡眠或剥夺睡眠;④药物诱发等。由于头皮脑电图在脑底皮质区的信号采集上有一定缺限,还可采用一些特殊电极,常用的有:①蝶骨电极(sphenoidal electrodes),用于记录颞叶前下和内下皮质,海马旁回的脑电活动,对颞叶内侧的致痫灶定位有重要意义,也是目前最常用的微创电极;②鼻咽电极(nasopharyngeal electrodes),用于记录颞极及内侧的脑电活动;③鼻筛电极(nasoethmoidal electrodes),用于记录额极、大脑半球内侧,特别是辅助运动区及扣带回的脑电活动;④眶上电极(supraorbital electrodes),记录额叶、额眶区的脑电活动;⑤卵圆孔电极(foramen ovale electrodes),用于记录颞叶内底面及边缘叶附近的脑电活动,优点是可以避免蝶骨和鼻咽电极的人为干扰。

由于常规EEG检查时间较短,往往不能正确反应患者的放电情况,近年来24小时动态脑电图(active electroencephalography, AEEG)的出现大大提了诊断和定位价值,患者可随身携带记录盒,活动方便,检查后重放电信号。还可同步进行录像监测,即录像脑电图(video electroencephalography, VEEG),能回顾性地同时分析发作时表现及同步脑电放电情况,近年来在无创检查手段中越来越受到重视,而且头皮电极由传统的20导发展到64导和128导,并应用计算机对脑电信息进行计算和分析,在致痫灶的定位方面有重要参考价值。

头皮脑电图记录的电流强度极其微弱且易受到较多干扰,目前又发展出颅内电极脑电图,包括脑皮质电图和深部电极脑电图。颅内记录的电流强度可达到头皮的十几倍,因此可以更早、更敏感地扑捉到异常放电,对致痫灶的定位有重要参考价值。但由于有创伤性,一般用于通过其它手段已经粗略定位的情况,记录方法有:①硬膜外;②硬膜下,脑皮质软膜上;③术中脑表面或致痫灶切除创面上等;④脑深部核团。

(3)磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)

质子和中子统称为核子,核子具有自旋性,可产生自旋磁场。因为核子的排列是没有规律的,所以具有偶数核子的原子核其自旋磁场相互抵消,只有奇数核子的原子核在自旋时能产生自旋磁场。氢原子是人体内数量最多的物质,核内只含一个质子,在自旋时产生的磁场是杂乱无章的。如人体进入一个强大的均匀的静磁场,每个质子的磁矩将平行于外磁场的方向。此时在垂直于外磁场的方向加另外一个射频磁场,相当于氢质子的共振频率时,氢质子会吸收能量,并发生共振现象,磁矢量也偏离原先排列方向,一些原子核不仅相位发生变化,并且跃迁到高能级,射频停止后,原子核将恢复到初始状态,并释放能量,其信号可被接收,处于不同物理、化学状态下的质子在跃迁和恢复的时间不同,因此会将不同组织区分开来,经计算机重建后成像即为磁共振成像。

MRI的图像分辨率远高于X光或CT,尤其可以避免骨质的干扰,可清晰显示脑组织结构。对于由肿瘤、血管畸形、发育畸形、软化灶、囊肿等明显的结构性改变造成的继发性癫痫,MRI可以进行很好地定位。需要指出的是影像学结构异常和癫痫起源灶并不完全一致,而且范围大小也有差别,必需和其它检查手段进行综合分析定位。

 

图7-1-1-3 复杂部分性发作患者,MRI示右侧海马硬化(箭头所指)

大约60%的癫痫起源于颞叶,而其中大部分来自颞叶内侧,现代高场强的MRI可针对杏仁核、海马区域设计专门的扫描方法,并可测量海马体积,大大提高了颞叶内侧癫痫的定位准确率,一侧海马硬化的MRI表现如图7-1-1-3。Jack[7]认为应用MRI技术测量海马是一种灵敏,特异的方法,用以测量非占位性病变,伴有一侧萎缩的颞叶癫痫,可准确定位,并对50例癫痫手术者进行海马体积测量,如表7-1-4所示。

 

表7-1-4 癫痫手术者及对照组海马体积测量数据

手术侧及结果

n

右海马体积(cm3

左海马体积(cm3*

DHF(cm3*

右侧

 

 

 

 

满意

18

1.6±0.4

2.1±0.3

-0.45±0.4

不满意

 

5

 

2.0±0.6

 

1.8±0.5

 

0.26±0.5

 

左侧

 

 

 

 

满意

22

2.3±0.4

1.5±0.4

0.82±0.4

不满意

 

5

 

2.1±0.6

 

2.1±0.5

(P=0.008)

0.06±0.6

(P=0.003)

对照组

50

2.5±0.3

2.3±0.3

0.2±0.2

*P值,满意病人与不满意病人之间的差异,满意不满意是指手术结果,术后发作的控制

本表内海马值并未正常化或标准化(未被全颅内体积除)

DHF:海马体积之差(右侧减左测海马)

 

(4) 其它较新应用的定位方法

① 磁共振波谱分析(magnetic resonance spectroscopy, MRS)

MRS是测定组织内化学成分唯一的一种非损伤性技术。在高场强的磁共振设备中,加在原子核上的强磁场对所测原子核周围的电子及相邻原子中的电子都会产生影响,外加磁场对电子的作用会引起原子核位置的微小变化,即所谓“化学位移”,使具有固定空间的共振原子核所产生的频率发生微小变化,这样在MRS的波谱中将会出现不同的波峰。

目前主要应用于对海马硬化的诊断。虽然MRI通过对海马容积的测定可有效诊断海马硬化,但对于轻微海马硬化或病理改变严重但体积变化不明显的病人以及海马神经元缺失后胶质细胞增生导致海马体积变化不大的情况,则不能有效确诊。研究证明,几乎所有氮-乙酰天门冬氨酸(NAA)均存在于神经元内,成熟的胶质细胞中不含NAA,而肌酸(Cr)和胆碱复合物(Cho)主要位于胶质细胞内[11]。只要存在神经元缺失的病理改变,就会表现为NAA/(Cr+Cho)的减少。MRS可以探测出以上物质的含量,通过计算即可早期发现海马硬化。MRS和MRI分别从不用角度反映海马硬化的特点,互相补充,提高海马硬化的诊断敏感性。

② 脑磁图(magnetoenophalography,MEG)

生物和人体的磁场强度是相当微弱的,脑磁场的强度大约仅相当于地球磁场强度的一亿分之一,这样微弱的磁场淹没在地磁和环境磁噪声中很难测出。MEG于1987年开始应用于临床,为无创伤性检查。头皮EEG只能反映头颅表面的电现象,并需要选定一个位置做参考点,而MEG是一种绝对的测量值,测量的是细胞内轴向电流所产生的磁场,另外颅骨对脑磁场是透明的,磁场受其他因素的影响也较小,MEG可以提高对癫痫样活动的定位能力。Sutherling[8]等应用MEG与头皮EEG或ECoG共同对致痫灶进行定位分析,明显提高确诊率。

③ 磁源成像(magnetic source imaging,MSI)

将MEG检测出的脑磁场信息经计算机软件处理后与MRI图像进行融合,这样可在解剖结构上显示出致痫灶的位置,有利于外科医生进行术前评价。Smith[9]报告采用MSI技术定位致痫灶并使用伽玛刀治疗53例病人,提出MSI可有助于致痫灶的准确定位。

                                             清华大学玉泉医院癫痫中心      周文静

(作者:清华大学玉泉医院癫痫中心 编辑:admin)
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刘晓燕,现任北京大学第一医院儿科研究员,研究生导师,神经电生理室主任,主要从事癫痫和神经电生理的临床和研究工作。兼任清华大学玉泉医院神经外科五病区(癫痫中心)主任。

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清华大学玉泉医院神经外科五病区(癫痫中心)主任,中国抗癫痫协会理事,中国医师协会神经外科医师分会第四届全国青年医师委员会副主任委员,中国抗癫痫协会脑电图与神经电生理分

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